Procedimentos

Ortopedia

Observar e respeitar as dúvidas e a ansiedade natural de quem nos procura. Nossos pilares! Por pior que alguém possa acreditar que seja seu problema ou patologia, tenho uma tendência sempre mais cautelosa na abordagem, exceto nos casos urgentes, claro.

Com o avançar da Medicina, novas técnicas diagnósticas e de tratamento das diversas doenças vem surgindo, mas isso nem sempre se traduz em sucesso absoluto.

Portanto, penso que é fundamental a interação entre as expectativas do paciente, o avanço científico e nossa experiência pessoal.

A partir disso, constantemente desenvolvemos e aprimoramos nossa abordagem, para o sucesso. Esse é o nosso alicerce.

Na Ortopedia também o avanço tecnológico tem sido constante nos últimos anos. Desde o diagnóstico cada vez mais preciso, passando por novos tratamentos, até a possível indicação de cirurgias cada vez mais modernas e especializadas. Ultimamente promovemos mudanças desde o preparo até o desfecho final, com o término do tratamento.

Em certos casos, terapias que visam o alívio de sintomas articulares são viáveis na tentativa de resguardar inevitáveis procedimentos cirúrgicos.

Porém estudos ainda não conseguiram viabilizar biologicamente com eficácia o reparo das lesões cartilaginosas, principalmente nos casos terapias ainda experimentais (ou seja, sem comprovação científica) como plasma rico em plaquetas (PRP) e Células-tronco. Ou seja, ainda não demonstraram resultados estatisticamente relevantes em estudos científicos de valor.

Contudo, um novo campo tem sido muito explorado na atualidade também, que são as cirurgias preservadoras articulares (artroscopias e osteotomias), que quando bem indicadas e executadas, podem retardar ou até mesmo evitar a possível evolução para artrose grave da articulação, principalmente no joelho e no quadril.

Dito isso, esperamos conseguir sempre o alívio dos sintomas e devolver a melhor qualidade de vida possível, de acordo com as terapias mais avançadas e de melhores resultados existentes.

Sinceramente, Dr. Fernando M. de Pina Cabral.

Anatomia do Quadril

ANATOMIA ÓSSEA: FÊMUR PROXIMAL, CABEÇA FEMORAL,  HEMI-PELVE, ACETÁBULO

 

LIGAMENTOS DO QUADRIL – CÁPSULA ARTICULAR

 

ANATOMIA MUSCULAR E NEURO-VASCULAR DO QUADRIL

 

Artrose de Quadril

A artrose é caracterizada pela degeneração da cartilagem, com diminuição do espaço articular. Constitui-se como a causa mais comum de degeneração articular.

 

RAIO-X COM ESPAÇO ARTICULAR NORMAL

 

DIMINUIÇÃO DO ESPAÇO ARTICULAR NA ARTROSE

 

Sua incidência aumenta com a idade e na maior parte dos casos ocorre em indivíduos com idade superior a 55 anos.

O quadril é mais envolvido em homens, e o joelho em mulheres.

Queixas comuns são rigidez e limitações para sentar, levantar e andar.

Os sintomas são piores pela manhã e exacerbados por força axial ou exercícios com carga. Dor noturna também é um importante sinal.

DOR NO QUADRIL

A maior parte dos pacientes apresenta dor articular e perda da rotação interna do quadril, com aparecimento insidioso da mesma, podendo ser na virilha, coxa e algumas vezes na região glútea.

Radiografias simples são suficientes para o diagnóstico, após minunciosa anamnese (história) e exame físico.

Os sinais radiográficos de artrose são a esclerose subcondral, a diminuição do espaço articular, a presença de cistos e osteófitos.

O tratamento inicial é baseado na modificação da atividade e suporte de carga (ex. uso de muletas/bengalas, perda de peso) e medicamentoso (analgésicos).

Quando ocorre falha no tratamento conservador, a cirurgia deve ser considerada.

A cirurgia mais comum é a artroplastia (troca da articulação). Veja mais em ÁREAS DE ATUAÇÃO – ORTOPEDIA – PRÓTESE DE QUADRIL.

 

Dor lombar é diagnóstico diferencial com patologias de quadril, logo é importante o especialista afastar tais problemas, pois a dor pode se irradiar para a região do quadril.

LOMBALGIA – IMPORTANTE AFASTAR CAUSAS DE DOR
Impacto Fêmoro-acetabular

Predominantemente, o Impacto Fêmoro-acetabular é um conflito dinâmico entre as proeminências ósseas do acetábulo e da cabeça do fêmur. Atualmente a maioria dos trabalhos tem demonstrado que a prevalência desta patologia pode chegar até a 15% da população geral.

Dois tipos básicos de impacto são distinguidos: Os tipos Cam e Pincer.

O tipo Cam ocorre na cabeça femoral e é mais comum em homens. Já o tipo Pincer ocorre por alteração no acetábulo e ocorre mais em mulheres.

Essas patologias podem ocorrer por diversos motivos mas ocorrem principalmente por alterações genéticas e por patologias da infância.

No Cam, tipicamente ocorre uma ausência de esfericidade anterior e superior da junção cabeça-colo femoral. Mais comum em homens entre 30-40 anos de idade.

Este tipo promove durante o impacto, forças de compressão e destacamento na junção entre o Labrum e a cartilagem articular do acetábulo. Esta ausência de esfericidade comumente é idiopática, mas pode ser secundária às causas conhecidas de artrose, como pós-traumáticas, Epifisiólise ou Doença de Legg-Calvé-Perthes.

 

COMPARAÇÃO ENTRE QUADRIL NORMAL E TIPOS DE IMPACTO

 

No impacto do tipo Pincer o impacto ocorre por um contato linear entre a borda acetabular e a junção cabeça-colo femoral, por um excesso de cobertura sobre a cabeça femoral. Mais comum em mulheres, com início dos sintomas mais comumente após os 40 anos de idade.

Como consequência desse impacto, o Labrum é então comprimido e destacado do acetábulo. Este excesso de cobertura pode ser pontual em acetábulos retrovertidos ou generalizado, nos casos de Coxa Protrusa, mais comuns em pacientes com doenças inflamatórias (ex. doenças reumatológicas).

A maioria dos trabalhos fala em até 80% dessas alterações serem mistas, ou seja, a ocorrência simultânea dos tipos cam e pincer.

O tratamento preconizado é a ressecção osteoplástica dessas lesões, seja por via aberta (Luxação Controlada), seja por via fechada Artroscopia), dependendo do tipo e extensão da lesão.

Veja mais em ÁREAS DE ATUAÇÃO – ORTOPEDIA – ARTROSCOPIA DE QUADRIL / CIRURGIAS PRESERVADORAS DO QUADRIL

 

 

OSTEOPLASTIA ARTROSCÓPICA EM LESÃO TIPO CAM
Lesão Labral

As lesões labrais, incluindo as avulsões, são secundárias aos danos traumáticos ou degenerativos do labrum. São encontradas mais comumente em pacientes entre 20 aos 50 anos de idade, embora possam ser encontrados em pacientes tão jovens quanto aos 18 anos, como em pacientes acima dos 75 anos de idade.

 

RELAÇÃO ENTRE LABRUM, CARTILAGEM ARTICULAR E CABEÇA FEMORAL

 

Em atletas jovens, o mecanismo de lesão é usualmente o trauma, variando desde torções até luxações no quadril. Já as lesões labrais agudas são comuns em esportes como futebol, hóquei, golfe, ginástica artística, ballet, tênis, danças e lutas.

ESQUEMA DE LESÃO LABRAL

Em pacientes de meia-idade (50 anos) o Impacto fêmoro-acetabular é um fator contribuinte para essas lesões. Em pacientes mais idosos, são mais comumente observadas rupturas degenerativas associadas a doença degenerativa.

O diagnóstico é dado pelo exame físico e exames de imagem, sendo a ressonância nuclear magnética a principal forma.

A própria artroscopia de quadril pode ser usada como diagnóstica nessas lesões, que em muitos casos pode ser de difícil interpretação pela ressonância simples, e portanto durante o ato cirúrgico, diagnosticada e corrigida.

A artro-ressonância magnética é um exame com maior sensibilidade e especificidade para diagnóstico da lesão labral. Às vezes provoca dor durante a realização da técnica pois é necessário que o Médico-radiologista injete contraste na articulação, mas associa-se a este procedimento, anestésico intra-articular, que ajuda no diagnóstico diferencial de patologia articular, caso ocorra alívio da dor.

As lesões labrais não tratadas tipicamente progridem, com dor e eventual desenvolvimento de artrose, especialmente nos casos associados ao Impacto Fêmoro-acetabular.

Medidas de controle da dor e evitar posturas desencadeantes da mesma são paliativas até a correção cirúrgica, que atualmente preconiza-se a realização da artroscopia de quadril.

IMAGEM DE LESÃO LABRAL
Bursite Trocantérica

Atualmente, o termo Bursite trocanteriana é um termo em desuso nas patologias do quadril, pois era usado de uma forma mais abrangente, para descrever as patologias que acometem a região peri-trocantérica. Hoje em dia a bursite enquadra-se melhor como consequência de patologias que se incluem nas chamadas de Síndromes da Dor no Trocânter Maior.

 

A Síndrome da Dor do Trocânter Maior, onde a bursite (inflamação da bursa) pode ser uma consequência de alguma patologia, tem como principais causas:

  • Lesões dos tendões dos músculos glúteos médio e/ou minimo (tendinoses, ruturas parciais/totais);
  • Síndrome do ressalto da banda ílio-tibial;
  • Calcificações;
  • Pós traumáticas.
MUSCULATURA GLÚTEA

 

O tratamento depende do correto diagnóstico do fator causal, podendo variar desde medicações analgésicas, fisioterapia, até infiltrações e pela correção cirúrgica (por via artroscópica ou aberta) em casos de lesões mais graves ou nas falhas do tratamento conservador.

 

BURSITE VISTA POR ARTROSCOPIA

 

Lesão dos Glúteos Médio e Mínimo - Tendinopatia

A tendinopatia dos músculos glúteos médio e mínimo do quadril, acometem principalmente mulheres mais idosas, e faz parte da chamada Síndrome da Dor do Trocânter Maior, como uma das patologias causadoras de dor nessa região.

Apresenta-se como dor na face lateral do quadril, podendo irradiar-se para a coxa.

Ocorre basicamente por lesão dos tendões dos músculos glúteos médio e mínimo, podendo apresentar lesões parciais ou totais, assim como avulsões.  A Bursite está presente em até 40% dos casos.

MUSCULATURA GLÚTEA

Dor ao caminhar, edema e inchaço também podem ocorrer.

O tratamento inicialmente pode ser conservador e na manutenção do caso de dor e/ou fraqueza dessa musculatura, técnicas cirúrgicas podem ser indicadas, como a Artroscopia.

O objetivo é a realização de sutura e reinserção desses tendões lesionados através de âncoras.

 

MARCHA DE TRENDELEMBURG POR LESÃO DA MUSCULATURA GLÚTEA
Osteonecrose

A Osteonecrose do quadril, também conhecida por Necrose Avascular, é resultado da interrupção do suprimento vascular ósseo nessa articulação.

ÁREA DE NECROSE VISTA PELO RAIO-X

As causas não traumáticas são muito prevalentes em nosso meio, principalmente por alcoolismo em homens e uso de corticoides em mulheres, sendo comumente bilateral nesses casos.

Outras causas podem ser vasculares e metabólicas.

Doenças como Hipotireoidismo, Doença de Caisson (mergulhador), Doença de Gaucher podem ser fatores. Logo, o diagnóstico causal é fundamental pois podem ser diversas.

ACHATAMENTO DA CABEÇA FEMORAL PELA NECROSE

Também ocasionada por trauma, tipicamente após a fratura do colo femoral e menos frequentemente após luxação de quadril, essas condições traumáticas promovem a interrupção do suprimento vascular no momento da lesão, podendo levar a necrose também.

O tratamento baseia-se no estadiamento da patologia, podendo variar deste a simples descompressão cirúrgica associado a enxertia nos casos iniciais, até artroplastia quando a evolução da necrose está avançada, acometendo também a articulação.

 

DESCOMPRESSÃO + ENXERTIA NOS CASOS INICIAIS
Osteoporose

Osteoporose: Uma doença silenciosa.

Por Dra. Débora Batista Araujo de Pina Cabral:

O osso promove sustentação ao nosso organismo e é uma rica fonte de cálcio, necessário para funções vitais, como os batimentos cardíacos e a força muscular.

É uma estrutura viva, que sofre constantemente destruição e reconstrução. A Osteoporose resulta do desequilíbrio desse processo, quando a destruição é maior do que a reconstrução.

A doença que se caracteriza pela diminuição de massa óssea, com o desenvolvimento de ossos ocos, finos e de extrema sensibilidade, com maior probabilidade de fraturas.

A Osteoporose é uma doença silenciosa e raramente apresenta sintomas antes que aconteça algo de maior gravidade, como uma fratura espontânea (sem estar relacionada com um trauma).

Portanto, é importante prevenir a doença para evitar fraturas. De acordo com a Fundação Internacional de Osteoporose (IOF), 10 milhões de brasileiros sofrem de Osteoporose. Uma a cada três mulheres com mais de 50 anos tem a doença. A maior parte dos diagnósticos são feitos somente após a primeira fratura (75%). De cada três pacientes que sofreram fratura no quadril, um tem o diagnóstico de Osteoporose.

Os locais mais atingidos pela Osteoporose são a coluna, punho, braço e quadril (colo do fêmur). Destas, a fratura mais perigosa é a do colo do fêmur.

Também é causa de perda de altura, principalmente nas mulheres.

Especialmente nos idosos, essa doença pode levar a complicações sérias, como dores crônicas, dificuldades para locomoção e redução da qualidade de vida.

O surgimento da Osteoporose é mais comum em mulheres na pós-menopausa, em virtude da queda brusca de estrogênio (hormônio feminino) nesse período. Este hormônio ajuda a manter o equilíbrio entre a perda e ganho de massa óssea, e também está presente nos homens em menor quantidade.

Além disso, outros fatores de risco aumentam a chance de surgir a doença, tais como: raça branca, sedentarismo, tabagismo, álcool, fratura prévia e herança genética. Outras causas possíveis da doença são uso crônico de corticóides, doença da paratireóide, Artrite Reumatóide e doença renal crônica.

O exame mais utilizado para diagnóstico da Osteoporose é a Densitometria óssea, um procedimento indolor, que mede a consistência do osso em várias partes do corpo. Como resultados podemos encontrar: estrutura óssea NORMAL, ou redução da massa óssea em fase inicial, chamada de OSTEOPENIA ou redução de mais de 25% da massa óssea, chamada de OSTEOPOROSE. É recomendada a realização deste exame em mulheres a partir dos 65 anos e homens a partir dos 70 anos. Todavia, na presença de algum fator de risco (como fratura prévia, uso de corticóide, Artrite Reumatóide), a Densitometria óssea deverá ser feita em mulheres anualmente, a partir do início da menopausa, e nos homens a partir dos 50 anos.

Nos casos de Osteopenia está indicada a suplementação de cálcio e vitamina D na dieta. Já nos casos de Osteoporose, está indicado também o tratamento medicamentoso, que pode ser oral ou injetável, semanal, trimestral ou anual.

Logo, a avaliação por um Endocrinologista é também, fundamental!

Bibliografia:

Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Consenso Brasileiro de Osteoporose, 2002);

Displasia de Quadril

A Displasia do Quadril é uma deficiência de cobertura acetabular. Ocorre também uma inclinação aumentada do teto acetabular. Subluxação adicional pode ocorrer quando as partes moles periféricas não conseguem reter a cabeça femoral neste acetábulo deficiente.

A história natural evolutiva para artrose grave nos casos de pacientes com alterações radiográficas importantes dos valores considerados normais e o relato de queixas álgicas (dor) são preditores negativos muito importantes.

O tratamento consiste nos casos sem artrose ou artrose mínima, de uma cirurgia de reorientação acetabular. Para isso, tem sido preconizada a Osteotomia Peri-acetabular, descrita por Ganz et al com uma sobrevida de mais de 85% em 10 anos de evolução, em diversos estudos.

TIPOS DE DISPLASIA DO QUADRIL

 

EVOLUÇÃO PARA ARTROSE NA DISPLASIA

 

OSTEOTOMIA (DE GANZ) PARA PREVENÇÃO DE ARTROSE NA DISPLASIA
Doença de Legg-Calvé-Parthes

Desordem que resulta em infarto ósseo da epífise da cabeça femoral. Crianças entre 4-8 anos de idade são mais acometidas.

Trata-se de uma condição progressiva e dinâmica, devendo ser acompanhada atentamente pelo Especialista de Quadril e/ou Ortopedista Pediátrico, pois possui estágios diferentes de evolução, gravidade e prognóstico.

A cirurgia pode ser indicada em alguns casos mais graves, e consiste em osteotomias para tentar manter a cabeça dentro do acetábulo.

Epifisiólise

Caracteriza-se pelo escorregamento da epífise femoral em crianças. Obesidade, trauma e desordens hormonais são as causas mais associadas com o desenvolvimento da patologia, apesar de sua etiologia não ser precisa.

O tratamento consiste na cirurgia para estabilização da epífise femoral proximal por diversas técnicas, dependentes do grau de deslizamento, podendo variar desde fixações percutâneas “in situ” como cirurgias abertas para redução do desvio.

ESCORREGAMENTO EPÍFISE PROXIMAL DO FÊMUR

 

FIXAÇÃO “IN SITU” COM PARAFUSO

 

Fraturas do Quadril

Colo Femoral

Nos Estados Unidos, ocorrem mais de 250 mil fraturas de quadril por ano, sendo que 80 por cento ocorrem em mulheres. A idade média é de 77 anos em mulheres, e 72 anos em homens.

A incidência de ocorrência dessas fraturas dobra a cada ano após os 50 anos de idade.  Em idosos, quedas com traumas de baixa energia são as principais causas, divergindo dos traumas de alta energia em jovens, como causa dessas fraturas.

O tratamento consiste em cirurgias como osteossíntese em pacientes com boa qualidade óssea e artroplastia de quadril nos ossos de má qualidade e grandes desvios das fraturas.

FRATURA DO COLO FEMORAL

 

Fraturas Troncanterianas

As fraturas do fêmur proximal possuem grande morbidade e mortalidade.

São dependentes diretas da qualidade óssea e grau de energia.

Seu prognóstico e tratamento são determinadas pelos fatores anteriormente citados, tipo de fratura e comorbidades clínicas associadas, como diabetes, hipertensão e patologias cardíacas.

 

FRATURAS TRANS E SUBTROCANTERIANAS
Viscossuplementação

Assim como na artrose do joelho, nos estágios finais da artrose no quadril pode ser realizada a Viscossuplementação. Essa técnica consiste na introdução articular de um líquido gelatinoso a base de Ácido Hialurônico, que é uma substância naturalmente encontrada em articulações saudáveis.

Sua função é de lubrificação entre os ossos mas atua também na absorção de impactos. Estudos demonstram que alguns pacientes podem se beneficiar desse tratamento, apesar de não ter eficácia cientificamente comprovada no tratamento da artrose, nem na regeneração da cartilagem articular.

Alguns podem ter associado corticoides em sua formulação, podendo ser necessárias mais de uma aplicação para resultados satisfatórios, enquanto se posterga a possivelmente inevitável artroplastia.

VISCO-SUPLEMENTAÇÃO NO QUADRIL

 

VISCO-SUPLEMENTAÇÃO NO JOELHO